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法律法规及监管对理赔时效的相关规定

大家好，我是小理赔员，你身边的理赔小能手。

本文关键词：

理赔时效 法律法规 监管规定

依稀记得刚入行时，在电脑边贴了个便签，写着 “ 依法合规，严守时效 ” 。

大概就是为了时刻提醒自己处理赔案时，不仅要做到依法合规，还要严格遵守时效。

今天就聊一聊法律法规及监管对理赔时效的相关规定吧。

保险法规定

正常案件理赔时效

《保险法》第二十三条规定：

“ 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”

（此处的合同另有约定的除外，约定时效不能超过保险法约定的三十日）

结案后理赔金额给付时效

《保险法》第二十三条规定：

“ 对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”

结案后或者达成赔偿协议后理赔时效为10日内，适用于所有理赔案件，结案时间至支付赔款时间。

60日内先行支付

《保险法》第二十五条规定：

“ 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”

拒付通知时效

《保险法》第二十五条规定：

“ 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”

适用于所有拒付案件，结案时间至拒付通知书发出时间。

监管要求及考核指标

理赔报案通知时效

1、《保险小额理赔服务指引（试行）》（保监消保〔2015〕201 号）：对于个人医疗保险理赔，保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、即时通讯工具等方式告知消费者索赔事项。

2、理赔报案通知时效为1个工作日内；

3、考核范围：个人医疗保险理赔案件

个人医疗保险小额理赔时效

1、《保险小额理赔服务指引（试行）》（保监消保〔2015〕201 号）：保险公司应多措并举加快理赔时效。保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%；保险公司的平均索赔支付周期不应超过5个自然日。

2、理赔时效要求：5个自然日内结案率≥80%；平均索赔支付周期不应超过5个自然日。

互联网人身险业务理赔时效

《中国银保监会办公厅关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》（银保监办发[2021]108号）：

“ 保险公司接收到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后，应在1个工作日内一次性给予理赔指导；

在接收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求后，保险公司认为有关证明和资料不完整的，应于2个工作日内一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充；

在接收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求及完整材料后， 于5个工作日内作出核定，并于作出核定后1个工作日内通知申请人：如遇复杂情形，可将核定期限延展至30日。”

无论是《保险法》还是监管的相关规章制度，对于理赔时效都有要求，希望理赔从业人员都能依法合规，严守时效，保障光大消费者的权益。

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交通事故处理流程

轻微交通事故一般处理流程图

轻微交通事故是指机动车在道路上发生的，不涉及人员伤亡，仅造成轻微财产损失的交通事故，如仅车身前后保险杠，车灯，引擎盖，门窗，后视镜等外部部件损坏，车辆可以继续驾驶的。

轻微交通事故处理流程

发生轻微的交通事故(损失2000元以内)，可以按快速程序处理。
一、保护现场不要破坏，打电话给交警（122）和保险公司到场处理。需报上车牌号、车主姓名、保险单号、驾驶员姓名、对方车牌号等信息，取得报案号码。
二、保险公司派人到现场拍照取证(保险公司有时不到现场，只到理赔中心)。
三、双方将事故车辆共同开到交警快速理赔中心(轻微事故交警不到现场)，填写快速理赔确认书，交验行驶证、驾驶证。
四、交警受理调查，确认事故责任归属。
五、理赔中心初步估算事故损失，按双方各自应承担的责任，预交维修费用(押金)，保存好收据。
六、车辆维修，修好后取回车辆。
七、持保险单到保险公司理赔中心，取得定损单。
八、到交警理赔中心维修厂家柜台交验定损单，取得维修发票(预交押金多退少补)。
九、到报案受理柜台，交验维修发票，取得事故责任确认书。
十、将事故责任确认书、车主身份证复印件、车主银行帐号、定损单、维修发票等一定交保险公司理赔中心。
十一、保险公司在十个工作日内，将赔付款项打入车主帐号。

交通事故处理流程

一般程序有以下步骤(一般2000元以上)：
1、现场调查
现场调查的内容有：
(一)交通事故当事人的基本情况;
(二)车辆安全技术状况及装载情况;
(三)交通事故的基本事实;
(四)当事人的道路交通安全违法行为及导致交通事故的过错或者意外情况;
(五)与交通事故有关的道路情况;
(六)其他与交通事故有关的事实。
2、检验、鉴定
公安机关交通管理部门对当事人生理、精神状况、人体损伤、尸体、车辆及其行驶速度、痕迹、物品以及现场的道路状况等需要进行检验、鉴定的，应当在勘查现场之日起五日内指派或者委托专业技术人员、具备资格的鉴定机构进行检验、鉴定。
检验、鉴定应当在二十日内完成;需要延期的，经设区的市公安机关交通管理部门批准可以延长十日。检验、鉴定周期超过时限的，须报经省级人民政府公安机关交通管理部门批准。
对精神病的医学鉴定，应当由省级人民政府指定的医院进行。
当事人因交通事故致残的，在治疗终结后，应当由具有资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。
对有争议的财产损失的评估，应当由具有评估资格的评估机构进行。
具备资格的检验、鉴定、评估机构应当向省级人民政府公安机关交通管理部门备案，公安机关交通管理部门可以向当事人介绍符合条件的检验、鉴定、评估机构，由当事人自行选择。
公安机关交通管理部门应当在接到检验、鉴定结果后二日内将检验、鉴定结论复印件交当事人。当事人对公安机关交通管理部门的检验、鉴定结论有异议的，可以在接到检验、鉴定结论复印件后三日内提出重新检验、鉴定的申请。经县级公安机关交通管理部门负责人批准后，应当另行指派或者委托专业技术人员、有资格的鉴定机构进行重新检验、鉴定。
当事人对自行委托的检验、鉴定、评估结论有异议的，可以在接到检验、鉴定、评估结论后三日内另行委托检验、鉴定、评估，并告知公安机关交通管理部门，公安机关交通管理部门予以备案。
申请重新检验、鉴定、评估以一次为限。
3、 作交通事故认定书
公安机关交通管理部门对经过勘验、检查现场的交通事故应当自勘查现场之日起十日内制作交通事故认定书。交通肇事逃逸的，在查获交通肇事逃逸人和车辆后十日内制作交通事故认定书。对需要进行检验、鉴定的，应当在检验、鉴定或者重新检验、鉴定结果确定后五日内制作交通事故认定书。

交通事故处理期限

1.暂扣车辆
根据道路交通事故处理程序规定，在交通事故处理中，公安交通管理部门可以暂扣交通肇事车辆、嫌疑车辆、车辆牌证和当事人的驾驶证，但应开具暂扣凭证。因检验、鉴定的需要，暂扣交通肇事车辆、嫌疑车辆、车辆牌证和驾驶证的期限为20日;需延期的，经上一级公安交通管理部门批准可延长20日。
2.责任认定
根据道路交通事故处理程序规定，交通事故责任认定，自交通事故发生之日起应按下列时限作出：轻微事故5日内，一般事故15日内，重大、特大事故20日内。
因交通事故情节复杂不能按期作出认定的，须报上一级公安交通管理部门批准，按上述规定分别延长5日、15日、20日。交通事故责任认定作出后，应当制作《道路交通事故责任认定书》。
当事人对交通事故责任认定不服的，可以在接到交通事故责任认定书后15日内，向上一级公安机关申请重新认定;上一级公安机关在接到重新认定申请书后30日内，应当作出维持、变更或撤销的决定。
交通事故责任重新认定的决定书作出后，应当制作《道路交通事故责任重新认定决定书》，分别送交申请人和原责任认定部门，原责任认定部门在接到《道路交通事故责任重新认定决定书》后，应当在5日内向各方当事人或者代理人公布重新认定决定。
3.伤残评定
根据道路交通事故处理办法规定，交通事故的当事人因伤致残的，在治疗终结后的15日内，可向公安机关申请伤残评定。公安机关应当根据医院证明和公安部门关于道路交通事故伤残评定的标准，在接到伤残评定申请书后30日内评定伤残等级。当事人对伤残评定不服的，可在接到评定书后15日内，向上一级公安机关申请重新评定。上一级公安机关在接到重新评定申请书后30日内，应当作出重新评定的决定。
4.赔偿调解
公安机关在查明事故真相、认清事故责任、确定事故损失后，可召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。损害赔偿的调解期限为30日，公安机关认为必要时可以延长15日。对交通事故致伤的，调解从治疗终结或定残之日起;对交通事故致死的，调解从规定的办理丧葬事宜结束之日起;对交通事故仅造成财产损失的，调解从确定损失之日起。在调解过程中，当事方更换调解参加人的，连续计算调解次数和时间;当事人或代理人因不可抗拒力或特殊情况不能按时参加调解的，调解时限中断;调解重大、复杂交通事故需要延长调解时限的，须经上一级公安交通管理部门负责人批准后，方可延长。
5.处罚
根据交通事故处理程序规定，处罚交通事故责任者，应当根据其违章行为、事故责任和事故后果，分别裁决，合并执行。吊扣驾驶证合并执行不得超过18个月。被处以吊扣、吊销驾驶证的期限，则应从处罚裁决之日起计算。吊扣驾驶证处罚期满，交通事故处理未结案的，应当发还其驾驶证。
当事人若对公安交通管理部门的处罚不服，可在接到交通管理部门的处罚裁决书后15日内，向上一级公安机关申请复议;上一级公安机关在接到复议申请书后30日内，应当作出复议决定。当事人对复议决定不服的，可在接到复议决定书后15日内，向人民法院提起行政诉讼。

交通事故轻微伤交强险赔偿标准

1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
2、误工费：据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
3、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
4、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
5、住宿费：受害人及其近亲属因处理事故所花费的合理的住宿费用。
6、住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

交通事故处理的流程以及赔偿

问题一：什么是交通事故认定书？

1. 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》 第九十三条　公安机关交通管理部门对经过勘验、检查现场的交通事故应当在勘查现场之日起10日内制作交通事故认定书。对需要进行检验、鉴定的，应当在检验、鉴定结果确定之日起5日内制作交通事故认定书。

2. 《道路交通事故处理程序规定》 第七十一条　当事人对道路交通事故认定或者出具道路交通事故证明有异议的，可以自道路交通事故认定书或者道路交通事故证明送达之日起三日内提出书面复核申请。当事人逾期提交复核申请的，不予受理，并书面通知申请人。

问题二：要不要进行交警调解？

《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》 第九十四条　当事人对交通事故损害赔偿有争议，各方当事人一致请求公安机关交通管理部门调解的，应当在收到交通事故认定书之日起10日内提出书面调解申请。

对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始；对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。

第九十五条　公安机关交通管理部门调解交通事故损害赔偿争议的期限为10日。调解达成协议的，公安机关交通管理部门应当制作调解书送交各方当事人，调解书经各方当事人共同签字后生效；调解未达成协议的，公安机关交通管理部门应当制作调解终结书送交各方当事人。

问题三：交通事故结案有哪几种方式？

1. 在交警部门主持下调解成功后制作调解书并分别送交当事人．双方到交警部门办理结案手续；

2. 双方自行达成赔偿协议双方到交警部门办理结案手续；

3. 调解未成功的应当填写“调解终结书”送交当事人并告知当事人可在法定时效内向人民法院提起民事诉讼

问题四： 如何计算交通事故损害赔偿？《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(2022修正)

1、医疗费

第六条　医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

2、 误工费

第七条　误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

3、 护理费

第八条　护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。

护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

4、 交通费

第九条　交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

5、 住院伙食补助费

第十条　住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

6、 营养费

第十一条　营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

问题四：道路交通事故中保险公司承担承担怎样的责任？

《民法典》　第一千二百一十三条　机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。

问题五：交通事故可以走医保吗？

交通事故受伤一般不可以报医保，都是由肇事者赔偿，很难在医保中报销，但如果肇事者不赔偿或者找不到肇事者，可以先行报销，也就是由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿。

问题六：财产损害赔偿如何计算？

《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(2020修正) 》 第十二条　因道路交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应予支持：

（一）维修被损坏车辆所支出的费用、车辆所载物品的损失、车辆施救费用；

（二）因车辆灭失或者无法修复，为购买交通事故发生时与被损坏车辆价值相当的车辆重置费用；

（三）依法从事货物运输、旅客运输等经营性活动的车辆，因无法从事相应经营活动所产生的合理停运损失；

（四）非经营性车辆因无法继续使用，所产生的通常替代性交通工具的合理费用。

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